Wunde und Schmerz

Asklepios Klinik Lich GmbH
Dr. med. Thomas Engel
Chefarzt der Abteilung für Anästhesie und Intensivtherapie Anästhesie, Intensivtherapie, Schmerztherapie Goethestraße 4
35423 Lich
Tel.: 0 64 04 / 8 16 26
Fax: 0 64 04 / 8 16 19
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Schwerpunkte
Anästhesie
    Regionalanästhesie
    Neruro-, Kardio-, Kinderanästhesie

Intensivtherapie
• Postoperative Intensivtherapie
Schmerztherapie
    Akutschmerztherapie
    Chronische Schmerztherapie

Notfallmedizin
Krankenhausbetriebswirtschaft
 

Priv.-Doz. Dr. Markus Stücker
Oberarzt der Klinik für Dermatologie der Ruhr-Universität Bochum Klink für Dermatologie Bereich Phlebologie Gudrunstraße 56
44791 Bochum
Tel.: 02 34 / 50 91 Fax: 02 34 / 5 09 34 09
M.Stuecker@derma.de
Schwerpunkte
    Ulcus cruris
    Interventionelle Phlebologie
    Phlebologische Diagnostik
    Lymphödem
    Dermatologische Angiologie
    Angiodysplasiesyndrome

PROTOKOLL

29.11.2004

Wunde und Schmerz

Zwicker : Holt man sich Wundinfektionen nur über eine Wunde oder kann man die Bakterien auch über andere Bereiche wie Schleimhaut oder so heranholen und dann kommt das von Innen, wenn man eine kleine Verletzung am Finger hat?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Wunden sind immer Eintrittspforten, in die Bakterien eindringen können. Daher sind Wundinfektionen häufig an Ort und Stelle hervorgerufen. Wesentlich seltener kommt es vor, daß eine Wunde sich von Innen heraus infiziert. Das ist eine absolute Ausnahmesituation.

September : Wenn ich richtig informiert bin, teilt man doch Wunden in verschiedene Stadien ein. Was sind da die Bewertungskriterien und kennt ein Hausarzt die? Ich meine, unser Hausarzt behandelt meine Mutter nur so aus dem Bauch heraus. Er kann auch schlecht begründen, warum die Wunde meiner Mutter nicht heilt. Dabei ist sie trotz ihrer 83 Jahre ziemlich fit. Kein Diabetes, kein Bluthochdruck. Was kann es denn sein, warum die Stelle nicht heilen will?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Zum ersten Teil der Frage: Es gibt unterschiedliche Stadien bei Wunden. Diese Stadieneinteilungen sind insbesondere für den Dekubitus gut definiert. Bei einer Rötung spricht man von Grad 1, bei einer oberflächlichen Verletzung von Grad 2, bei einer tiefreichenden, bis in die Muskulatur reichenden, Wunde von Grad 3 und bei einer bis zum Knochen reichenden Wunde von Grad 4. Zum zweiten Teil der Frage, warum heilt die Wunde schlecht: Dies ist eine sehr wichtige Frage. Nur, wenn man möglichst genau feststellt, warum die Wunde nicht heilt, hat man realistische Chancen, doch noch eine Abheilung der Wunde zu erzielen. Dabei ist der Diabetes Mellitus durchaus ein wichtiger Risikofaktor für schlecht heilende Wunden.

anonym : Habe nach einer tiefen Schnittverletzung durch Autounfall eine Infektion in rechten Unterarm bekommen. Trotz Antibiotikum geht das nicht weg. Der Hautschaden ist tief bis zum Muskel. Ich kann nicht arbeiten, weil ich den Arm ruhig halten soll. Das geht jetzt schon 10 Wochen. ich verliere meinen Job, wenn nicht ein kleines Wunder geschieht. Wie bekomme ich das Wunder hin? Brauche dringend Hilfe.

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Es ist sehr schwierig, ohne die Wunde direkt zu inspizieren eine Aussage über die Heilungstendenz abzugeben. Sie sollten die Wunde von einem kompetenten Arzt bevorzugt mit chirurgischer oder unfallchirurgischer Qualifikation untersuchen lassen. Eventuell findet sich ein Grund für die trotz der Antibiotikatherapie nicht heilende Wunde in der Tiefe des Wundgrundes. Ursachen für die fortbestehende Infektion können Fremdkörper, Eiteransammlungen oder ähnliches in der Wunde sein. Zudem sollte geprüft werden, ob die Antibiotikatherapie ausreichend dosiert und mit dem richtigen Medikament durchgeführt wird.

Leichthauser : Uns wird immer wieder TENDRA empfohlen, ist das dafür geeignet?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Tendra ist ein zu den modernen Wundauflagen zu rechnenden Verbandsstoff. Für welche Wunde im Einzelfall welche Wundauflage genommen wird, muß jeweils individuell entschieden werden. Es gibt nicht die Wundauflage für alle Fälle. Insofern kann an dieser Stelle nicht abschließend gesagt werden, daß Tendra für die fragliche Wunde geeignet oder nicht geeignet ist.

anonym : Mein Vater hat am Gesäß eine durchgelegene Stelle, die im Krankenhaus operativ behandelt wurde. Jetzt kommt er ins Pflegeheim zurück und ich sehe, dass alles wieder von vorn anfängt. Was machen die da, dass eine praktisch verheilte Wunde, jetzt fast schon wieder aufgeht. Die Wundumgebung ist dünn, glasig und glänzend. Die machen doch irgend etwas falsch. Er hat wieder erhebliche Schmerzen. Was soll ich tun?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Die durchgelegenen Stellen am Gesäß werden in der Fachsprache Dekubitus oder Dekubitalgeschwür genannt. Die Ursache eines Dekubitalgeschwürs liegt in erster Linie aneiner Überlastung der durchgelegenen Stelle, häufig bei bettlägerigen Patienten oder gelähmten Patienten, die sich nicht ausreichend bewegen können. Weitere Ursachen können ergänzend hinzutreten, wie Ernährungsstörungen, Durchblutungsstörungen oder auch Hauterkrankungen. Die Therapie des Dekubitus bei dem angesprochenen Fall beginnt jetzt neu, insofern als jetzt eine Prophylaxe durchgeführt werden muß, bei der die Ursachen ausgeschaltet werden, die zum Entstehen der durchgelegenen Stelle beigetragen haben. Hierzu gehören Maßnahmen zu einer Entlastung der durchgelegenen Stelle. Dies kann eine regelmäßige Umlagerung des Patienten sein, ein weiterer wichtiger Punkt ist die Verwendung von speziellen Matratzen, die ebenfalls eine Druckentlastung gewährleisten können. Wenn diese Maßnahmen durchgeführt werden, kommt es in aller Regel schon zu einer ersten Minderung der Schmerzen. Neben diesen allgemeinen Maßnahmen zur Lagerung des Patienten und zur Druckentlastung der durchgelegenen Stelle kann eine allgemeine Schmerztherapie zur Bekämpfung der durch die Druckulcera hervorgerufenen Schmerzen sinnvoll sein. Diese Schmerztherapie sollte bevorzugt in Tabletten- oder Tropfenform durchgeführt werden, solange ein Patient noch Nahrung zu sich nehmen kann. Als Medikamente kommen sog. peripher wirksame Schmerzmittel in Frage, wie z. B. Novalgin, Paracetamol oder ähnliche Substanzen. Reichen diese nicht aus, muß über die Verwendung morphiumartiger Schmerzmittel nachgedacht werden.

anonym : Ich kann nicht mehr zählen, wie oft unsere Kinder mit unterschiedlichen Wunden ankamen, und ich habe die immer selbst versorgt. Da ist nie etwas nachgeblieben. Ist das nun Glück? Ich höre immer öfter, daß Wunden nicht richtig heilen. Ich möchte natürlich, daß Knie, Ellenbogen, Handballen usw. auch künftig gut heilen. Muß ich noch etwas besonderes berücksichtigen?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Bei gesunden Durchblutungsverhältnissen und unter normalen Bedingungen heilen Wunden normalerweise immer rasch ab. Wundheilungsstörungen treten auf, wenn Wundinfekte hinzutreten oder aber wenn bestimmte Faktoren vorliegen, welche die Wundheilung hemmen. Hierzu gehören Durchblutungsstörungen, Diabetes Mellitus, sehr hohes Lebensalter, Ernährungsstörungen, erhöhter Druck auf die Wunde. Unter normalen Bedingungen sollte man bei der Wundheilung berücksichtigen, daß die Wunde sauber gehalten wird bzw. möglicherweise auch gereinigt werden muß.

anonym : An was für einen Arzt sollte man sich wenden, wenn eine Wunde nicht heilt? Gibt es dafür einen speziellen Facharzt?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Es gibt keinen speziellen Facharzt für Wundheilungsstörungen. Je nach Art der nicht heilenden Wunde sind unterschiedliche Spezialisten gefragt. Hierzu gehören bei Wunden sehr alter Menschen Geriater, bei Wunden allgemein Hautärzte und Chirurgen, bei Wunden aufgrund von Venenerkrankungen Phlebologen, Venenspezialisten. Mit Durchblutungs-störungen der Arterien (Raucherbein) beschäftigen sich u. a. Angiologen, Gefäßchirurgen, Dermatologen. Wichtig ist, daß zunehmend spezielle Wundzentren eingerichtet werden, in denen Spezialisten unterschiedlicher Fachdisziplinen zusammenarbeiten. Dies bedeutet, daß eine enge Zusammenarbeit erfolgt zwischen Ärzten und Pflegern einerseits undunterschiedlich spezialisierten Ärzten andererseits. Zu einem derartigen Ärzteteam gehört häufig ein Gefäßchirurg, ein Hautarzt, ein Diabetologe. Zusätzlich werden weitere Fachdisziplinen einbezogen wie Röntgenärzte und Allgemeinchirurgen.

Hoffmann : Warum kommen Fußulcera immer wieder? Von innen, außen ist keine Verletzung.

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Die häufigste Ursache von Fußulcerationen ist eine sog. Polyneuropathie. Dies bedeutet, daß die Empfindlichkeit des Fußes stark herabgesetzt ist. Leichte Verletzungen, die sonst zu starken Schmerzen führen würden, ereignen sich völlig unbemerkt. Dies ist häufig der Beginn einer derartigen Fußulceration. In der Folge kann es dann zu Infektionen und dadurch zu einer raschen Vergrößerung und Vertiefung der Wunde am Fuß kommen. Nicht selten liegt auch eine arterielle Durchblutungsstörung vor. Hierdurch ist die Ernährung des Gewebes am Fuß gestört, da zu wenig sauerstoffreiches Blut vom Herzen zum Blut transportiert wird.

anonym : Großes Problem bei meiner Frau, beim Verbandswechsel sind die zarten Ränder um die Wunde so rot und so gereizt, daß wir immer Angst haben, daß die Haut dort einreißt, gibt es da eine Schutzmöglichkeit?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Moderne Wundauflagen sind so aufgebaut, daß sie möglichst nicht mit dem Wundrand, der Wundoberfläche oder der Wundumgebung verkleben sollen. Meist läßt sich der Verbands-wechsel ohne eine weitere Verletzung und ohne, daß Haut einreißt oder am Verband hängenbleibt, durchführen. Zusätzlich kann die Wundumgebung durch spezielle Salben gegen ein Aufweichen geschützt werden. Das einfachste Mittel ist weiche Zinkpaste, die dünn in der Wundumgebung aufgetragen wird. Durch diese Zinkpaste kann ein Aufweichen des Wundrandes häufig verhindert werden. Eine Ursache des Aufweichens des Wundrandes ist meist, daß die Wundauflage bzw. der Wundverband nicht ausreichend Wundsekret aufnimmt. Dies hat zur Folge, daß das Wundsekret in die Wundumgebung läuft. In dem Wundsekret enthaltene andauernde Wundenzyme können dann die Wundumgebung schädigen und anfälliger für Verletzungen machen. Kommt es zu diesen Verletzungen und ist viel Wundsekret nachweisbar, sollte eine stärker saugende Wundauflage gewählt werden.

Andrea : Ich habe gehört, es gibt medizinische Studien zur Behandlung offener Wunden mit Hilfe von Lasertechnik. Dadurch soll das Gewebe besser heilen und alles zusammen verursacht weniger Schmerzen. Können Sie mir dazu etwas sagen?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Die Behandlung offener Wunden mit Hilfe von Lasertechnik ist immer wieder Gegenstand von Fallberichten. Dies bedeutet, daß anhand einzelner Patienten von Erfolgen der Lasertechnik berichtet wird. Kontrollierte medizinische Studien im eigentlichen Sinne sind uns nicht bekannt. Daher handelt es sich bei der Behandlung von Wunden mit Lasertechnik nicht um eine abschließend gesicherte Behandlungsmethode. Die zum Einsatz kommenden Laser sind dabei sog. Softlaser, die mit einer verhältnismäßig geringen Laserenergie die Wunddurchblutung und Wundheilung fördern sollen. In den Fallberichten wird immer wieder auch auf eine Verminderung der Wundschmerzen hingewiesen. Der letzte Beweis, daß diese Therapie zusätzliche Effekte zu einer sorgfältigen Bekämpfung der Ursachen und zu einer korrekten Auswahl der Wundauflagen bietet, steht noch aus.

dirk : Besteht die Möglichkeit, durch feuchte Wundauflagen eine feine „glatte“ Narbe zu erzielen?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Nach den aktuellen medizinischen Erkenntnissen ist die feuchte Wundbehandlung der sog. trockenen Wundbehandlung überlegen. Die feuchte Wundbehandlung kann die Wundheilung beschleunigen. Die Narbenbildung wird durch die Art der Wundauflage nur insofern beeinflußt, als eine feine glatte Narbenbildung häufiger auftritt, wenn kein Wundinfekt auftritt. Wundinfekte hingegen führen oft zu unschönen Narben.

anonym : Mein Opa ist in einem Isolierzimmer, weil er eine hochinfektiöse Wunde hat. Er hat seit 4 Wochen keinen Kontakt zu Mitbewohnern. Das ist total brutal. Muß das sein, nur damit sein Fuß wieder heilt? Ich finde das total überzogen. Er hat erhebliche Schmerzen am Fuß, aber ich glaube, seine inneren Schmerzen wegen der Isolierung sind viel schlimmer. Die Heimleitung kann nicht sagen, wie lange das noch gehen soll. Gibt es eine besondere Behandlung, die die Heilung vorantreiben könnte, oder gibt es Antibiotika, damit mein Opa wieder in den normal Heimbereich wechseln kann?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : In den vergangenen Jahren hat die Zahl an Infektionen mit sog. methicillinunempfindlichen Keimen, sog. MRSA, zugenommen. Typischerweise finden sich diese Keime oft in chronischen Wunden. Wegen der Schwierigkeit der Behandlung dieser Infektion werden Patienten mit einem solchen Keimnachweis isoliert. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, trotz der Antibiotika-Unempfindlichkeit des Erregers, den Keim zu bekämpfen. Da sich der Keim meist auf der Haut- oder Schleimhautoberfläche und hier ganz typisch im Bereich der Nasenschleimhaut, des behaarten Kopfes, in Hautfalten oder Wunden findet, kann mit lokaldesinfizierenden Maßnahmen oftmals ein Therapieerfolg erzielt werden. Der Schmerz im Fuß ist mit großer Wahrscheinlichkeit nicht auf die Infektion zurückzuführen, sondern wahrscheinlich eine Folge der chronischen Wunde. Insofern steht die Suche nach der Ursache dieser Wunde und wenn möglich die Behandlung dieser Ursache im Vordergrund. Sollte eine Ursache nicht zu finden sein, kann durch verschiedene Schmerzmittel versucht werden, eine Schmerzreduktion zu erzielen. Eine häufige Ursache schmerzender Wunden im Fußbereich ist die arterielle Verschlußkrankheit. Sie ist einfach zu diagnostizieren mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung. Hierbei wird der Blutdruck in den Arterien am Unterschenkel unmittelbar in Fußnähe gemessen. Ist dieser Blutdruck niedriger als am Oberarm, kann man sicher von einer arteriellen Durchblutungsstörung ausgehen. Dann können weitere Untersuchungen, wie z. B. Kontrastmitteluntersuchungen der Gefäße, sinnvoll sein, um festzustellen, ob und wenn ja wie die Durchblutungsstörung beseitigt werden kann.

Duwel : Ich möchte allen etwas Sagenhaftes berichten. Mein Vater hatte eine Wunde unter dem Fuß, die erst die Hälfte vom kleinen Fingernagel groß war, dann hat sie sich vergrößert, zum Schluß war sie 50 cent groß und nässte. Nichts half. Dann habe ich eine liebe alte Nachbarin in einem sehr feinen Seniorenheim besucht und bekam durch Zufall mit, wie bei ihr ein Verbandswechsel vorgenommen wurde. Sie hielt meine Hand fest und wollte mich nicht gehen lassen. So kam ich ins Gespräch mit der Pflegekraft. Von der habe ich den Tip bekommen, Mepilex Lite (Schaum) bei meinem Vater drauf zu legen. Es war unglaublich. Mein Vater ist beschwerdefrei!! Ich habe zwei erfolgreiche Beispiele bei meiner Tante und bei meinem Vater. Das sollte man weiter erzählen. Jetzt frage ich mich, warum wird das nicht überall verwendet bei offenen Wunden?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Mepilex Lite gehört zu den Polyurethanschaumverbänden. Die Lite-Version zeichnet sich durch eine geringe Dicke aus. Wie alle Polyurethanschaumverbände ist diese Wundauflage einerseits in der Lage, durch ein feuchtes Wundklima die Wundheilung zu beschleunigen, andererseits kann ein Polyurethanschaum aber auch überflüssiges Wundsekret aufsaugen. Polyurethanschaumverbände verkleben meist nicht mit der Wundoberfläche, so daß der Verbandswechsel schmerzfrei und ohne eine Schädigung des neu gewachsenen Gewebes erfolgen kann. Diese Art Wundverbände kann zudem oft über einige Tage auf der Wunde belassen werden, so daß die Wundheilung nur selten durch Verbandswechsel gestört werden muß.

Geesthacht : Ich bin schon bei vielen Ärzten gewesen. Angefangen habe ich beim Hausarzt, dann zum Hautarzt, der hat mir Bepanthen draufgestrichen und gesagt, das soll ich weiter machen. Dann war ich beim Gefäßarzt. Meine Venenklappen sind leicht undicht im Unterschenkel, deshalb staut sich das Blut. Gleichzeitig sagt er, daß das Gewebe nicht ausreichend durchblutet wird. Das paßt doch nicht. Letztlich will ich nur, daß diese verdammte Wunde heilt. Was soll ich als nächstes tun?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Offenbar liegt eine nicht heilende Wunde des Unterschenkels aufgrund einer Störung des Venensystems vor. 70 % der nicht heilenden Wunden am Unterschenkel in Deutschland haben als Ursache eine Venenerkrankung. Bei diesen Venenerkrankungen ist der Rückfluß des nährstoffarmen Blutes vom Fuß zum Herzen gestört. Es kommt zu einem Rückstau des venösen Blutes im Bein. Dadurch ist vermehrt nährstoffarmes Blut im Gewebe vorhanden. Aus diesem Grund ist ein Blutstau und eine nicht ausreichende Durchblutung keineswegs ein Widerspruch. Die Therapie von Venenleiden richtet sich nach dem konkreten Befund. Zu unterscheiden ist ein eher oberflächliches Krampfaderleiden von einem Schaden des Tiefenvenensystems. Dies Basistherapie bei Venenleiden ist die Kompressionstherapie mit Kompressionsverbänden oder Kompressionsstrümpfen. Darüber hinaus ist es vielfach möglich, Defekte des oberflächlichen Venensystems dauerhaft zu beseitigen.

ThomasHackert : Die Unwissenheit vieler Hausärzte macht mich krank. Ich bin in der Pflege tätig und meine Kolleginnen und ich haben in den letzten Jahren viele gute Schulungen besucht. Wir sind aufdem neuesten Stand. Aber die Ärzte, die häufig null Ahnung haben, weil sie seit Jahren keine Fortbildung gemacht haben, empfinden es als Anmaßung, wenn man vernünftige Vorschläge macht. Ich kann doch aber nicht daneben stehen und zugucken, wie der Arzt eine Wunde völlig falsch behandelt und das zerstört, was ich in mühevollen Tagen aufgebaut habe. Es ist zum Verzweifeln. Wie soll ich mich verhalten?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Die Entwicklung der Wundbehandlung hat in den letzten Jahren enorme Fortschritte gemacht, insbesondere durch die Einführung neuer Wundauflagen. Da gerade auch Hausärzte, die neben der Wundbehandlung viele andere Tätigkeiten im Tagesverlauf leisten müssen, nicht immer und überall auf dem neuesten Stand des Wissens sein können, rate ich Ihnen, ein kollegiales Gespräch zu suchen und zu versuchen, Ihr Expertenwissen an Ihren Hausarzt weiter zu vermitteln. Wenn er ein Interesse an neuen und besseren Behandlungsmethoden hat, ist er sicher gerne bereit, Ihnen zuzuhören.

Tajana_Mauch : Ich bin in der Pflege auf einer Diabetischen Station tätig. Es gibt ausgezeichnete neue Auflagen. Richtig gute Wundversorgung. Aber bei uns wird die nicht verwendet. Zu teuer heißt es. Das stimmt aber nicht, wenn man das mal zu Ende rechnet. Das kann ich mit meinem kleinen Kalkulator, warum sieht die Leitung das nicht ein. Es wäre so gut für die Patienten. Ich habe mir schon häufig den Mund verbrannt. Wie soll ich mich verhalten?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Die Kostenproblematik, gerade auch durch die Einführung eines neuen Vergütungssystems für die Krankenhäuser, findet sich in allen Gebieten der klinischen Medizin. Sie sollten versuchen, die entstehenden Mehrkosten, die durch die gute Wundversorgung produziert werden, den Ersparnissen durch kürzere Liegezeiten oder verminderten Pflegeaufwand entgegenzustellen. Wenn Sie zeigen können, daß Sie nicht nur Kosten sparen, sondern auch den Patienten besser behandeln, kann ich mir nur schwer vorstellen, dass Ihre Stations- oder Pflegedienstleitung nicht auf Ihre Vorschläge eingeht.

Uhlig : Die gegenwärtigen Auflagen, die da von der Pflege immer draufgelegt werden, helfen mir nicht. Da geht immer viel Gewebe beim Wechseln weg, was gerade neu gewachsen ist. Außerdem tut das alles unglaublich weh. Ich habe schon gedacht, ich gehe wieder auf Mullbinden zurück, aber das kann es auch nicht sein. Was raten die Experten?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Wundauflagen, die mit der Wunde und dem neu gewachsenen Gewebe verkleben und dieses beim Verbandswechsel zerstören, sind häufig nicht die modernen Wundauflagen, sondern eher veraltete Verbandssysteme. Ein typisches Beispiel sind Mullkompressen oder auch Mullbinden, welche direkt auf die Wunde gelegt werden und nahezu regelmäßig mit den Wunden verkleben. Die modernen Wundauflagen zeichnen sich dadurch aus, daß sie weitgehend ohne Schmerzen und ohne Gewebezerstörung gewechselt werden können. Da jeder Verbandswechsel immer das Risiko einer Wundverletzung beinhaltet, sind moderne Wundauflagen so konzipiert, daß sie mehrere Tage, oft bis zu einer Woche auf der Wunde belassen werden können. Man unterscheidet unterschiedliche Gruppen von Wundauflagen. Zu den wichtigsten gehören sog. Hydrokolloide, Polyurethanschäume und Alginate. Darüber hinaus gibt es in Abhängigkeit von der Art und Beschaffenheit der Wunde eine Vielzahl weiterer Spezialverbände, so daß ausreichend Variationsmöglichkeiten bestehen, bis eine für den individuellen Wundzustand angemessene Wundauflage gefunden ist.

KlausKleinow : Hat die Art der Auflage auf einer schwer heilenden Stelle Einfluß auf die spätere Narbe? Kann man da sagen, feucht oder Schaum oder was es da alles gibt, sind besonders gut oder besonders ungeeignet?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Die Narbenbildung wird von unterschiedlichen Faktoren beeinflußt. Ein wichtiger Faktor ist die individuelle Veranlagung und die Lokalisation der Wunde. So entstehen Wulstnarben, sog. Kelloide, bevorzugt bei Wunden im Dekolleteebereich. Es sind aber auch bestimmte Hauttypen bekannt, bei denen es häufig zur Wulstnarbenbildung kommt, erwähnt sei z. B. daß Menschen mit schwarzer Haut gehäuft derartige Kelloide entwickeln. Zusätzlich zu der Veranlagung sind Wundinfekte ein Risikofaktor für kosmetisch unbefriedigende Narben-bildungen. Wunden, die ohne Infekt abheilen, haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, zu einer glatten Narbe zu führen. Die Art der Wundauflage sollte eine möglichst rasche Wundheilung ermöglichen und Infekte verhindern. Dabei ist feuchte Wundbehandlung und Wundbehandlung mit Schaumauflagen kein Widerspruch, sondern vielmehr sind Polyurethanschäume eine Art von Wundauflagen, die ein feuchtes Wundklima gewährleisten können und gleichzeitig einen Schutz gegenüber Bakterien, die in die Wunde eindringen könnten, bieten.

Clasen : Ein Antibiotika-Behandlung (Penicillin) hat nichts gebracht, habe zwei offene Stellen an der Hackeninnenseite. Sie sind eher größer geworden. Sollte man noch mal ein anderes Medikament versuchen oder was sonst versuchen?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Die Ursache chronischer Wunden liegt relativ selten in Infektionen, insbesondere wenn es sich um Wunden am Bein oder Fuß handelt. Zwar können von chronischen Wunden Infekte ausgehen, die dann oft auch mit einem Antibiotikum behandelt werden müssen, allein durch die Infektbehandlung lassen sich chronische Wunden aber nur selten zur Abheilung bringen. An der Fußinnenseite bzw. Hackeninnenseite sind häufig andere Ursachen als Infekte als Ursache zu suchen. Genannt seien eine arterielle Durchblutungsstörung (Raucherbein, Schaufensterkrankheit), eine Empfindlichkeitsstörung (Polyneuropathie), ein Venenleiden (z.

aichach : Gibt es Wundauflagen, die keine Allergien hervorrufen können?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Moderne Wundauflagen zeichnen sich gerade dadurch aus, daß sie kaum oder gar nicht echte Allergien hervorrufen. Unter einer Allergie versteht man eine Reaktion des Immunsystems auf eine Substanz, die mit einer Entzündung einhergeht. Bei der Wundbehandlung kann es zu kontaktallergischen Ekzemen kommen. Klinisch sieht man dann eine Rötung, Schuppung und manchmal auch kleine wunde Stellen an der Hautoberfläche. Diese Erscheinungen gehen meist mit einem mehr oder weniger starken Juckreiz einher. Derartige Kontaktallergien werden gehäuft durch auf die Haut aufgebrachte Salben hervorgerufen, welche z. B. Antibiotika enthalten. Aber auch wirkstofffreie Salben, welche z. B. Wollwachs als Salbengrundlage enthalten, können derartige Kontaktallergien hervorrufen. Verwendet man als Salbengrundlage Vaseline treten so gut wie nie Allergien gegen diese Salbengrundlage auf. Unter den modernen Wundauflagen, wie Hydrokolloiden, Polyurethanschaumstoffen und Alginaten, sind echte allergische Reaktionen nicht bekannt. Trotzdem kann es seltener zu Unverträglichkeitsreaktionen kommen. Diese werden dann meist durch ein zu trockenes oder auch ein zu nasses Wundklima hervorgerufen.

mia : Suche gute Behandlungsmöglichkeit für Ulcus Cruris am Unterschenkel bei cortison-geschädigter Haut eines LTOT-Patienten. Nekrosenabtragung im August seitdem verschiedene 'Verbände' ausprobiert. Was ist nun bei schmerzfreiem Wundfeld zur schnelleren Wundschließung empfehlenswert?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Das Ulcus cruris ist eine langsam heilende Wunde am Unterschenkel. Die Ursache des Ulcus cruris liegt in etwa 70 % der Fälle in einem Venenleiden, in etwa 10 % der Fälle in einer arteriellen Verschlußkrankheit und in 10 % der Fälle in einer Kombination aus Venenleiden und arterieller Verschlußkrankheit. 10 % der Fälle sind durch weitere seltenere Ursachen bedingt, wie Infektionen, bösartige Tumoren, Gefäßentzündungen und anderes mehr. Bei der Behandlung des Ulcus cruris steht daher die sorgfältige Untersuchung auf ein Venenleiden oder eine Arterienerkrankung an aller erster Stelle. Wenn über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten keine ausreichende Heilungstendenz trotz des Einsatzes verschiedener Verbände zu sehen ist, sollte eine erneute Überprüfung der Ursachen der Wunden erfolgen. Cortisongeschädigte Haut ist besonders empfindlich gegenüber Verletzungen. Dies bedeutet, daß Wundauflagen möglichst überhaupt nicht mit der Haut verkleben sollten. Auf der anderen Seite ist die Cortisonschädigung allein keine ausreichende Erklärung für ein seit August diesen Jahres bestehendes Unterschenkelgeschwür. Es müssen weitere Ursachen hinzukommen. Wenn diese ausgeschaltet sind, bieten sich bei sehr stark nässenden Ulcerationen Calciumalginate als Wundauflage an, bei mittelgradig nässenden Wunden Polyurethanschaumverbände. Nur bei eher trockenen Wunden mit minimalem Wundsekret sollten Hydrokolloidverbände zum Einsatz kommen. Alle diese Verbandsstoffe sind geeignet, eine schnelle Wundheilung zu fördern. Ein weiterer Gesichtspunkt bei der Auswahl der Wundauflage ist, ob man eher die Oberflächenheilung (Epithelisierung) fördern möchte oder eher das Hochwachsen von Gewebe in tieferen Wundtaschen begünstigen möchte (Granulation).

MODERATOR : Moderatorhinweis: Unsere Internetrecherche hat soeben ergeben, daß der fragestellende User mit LTOT möglicherweise die sog. langfristige Sauerstoffheimtherapie meint. Es konnte nicht festgestellt werden, ob dies eine etablierte Therapie oder eine Produktbezeichnung ist. Vor diesem Hintergrund weisen wir darauf hin, daß sich die Antwort beider Experten keineswegs an dieser mit LTOT benannten Therapie orientiert, sondern sich ausschließlich auf den medizinischen Aspekt einer Wundversorgung bezieht. Zu LTOT-Behandlung nehmen beide Experten ausdrücklich nicht Stellung. Ende des Moderator-Hinweises.

MODERATOR : Teilnehmer mia (LTOT-Therapie, langfristige Wundtherapie) hat folgenden Hinweis nachgesendet:

mia : mit LTOT meinte ich die Sauerstoff-Langfrist-Therapie und die Garnulation der Wunde ist zögerlich, momentane Behandlung mit acti-sorb silver und nu-gel.

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Acti-sorb silver und nu-gel gehören zu modernen Wundauflagen, die oft zu einer guten Wundheilung führen. Acti-sorb silver ist in der Lage, eine vermehrte bakterielle Besiedlung zu reduzieren und einen sauberen Wundgrund zu erzeugen. Nu-gel als Hydrokolloid führt häufig zu einer kräftigen Wundgranulation. Da die Wunde in der initialen Frage als sauber charakterisiert worden ist, wäre zu überlegen, eine Pause bei der Behandlung mit Acti-sorb silver einzulegen, so lange die Wundoberfläche ohne Beläge ist. Es könnte dann eine andere Wundauflage gewählt werden, welche in der Lage ist, die Wundgranulation zu beschleunigen. Zu denken ist hier z. B. an Polyurethanschaumverbände oder auch Wundauflagen auf Collagen- und Zellulosebasis. Inwieweit die Sauerstofflangfristtherapie für die zögerliche Granulation einer Wunde verantwortlich sein kann, kann an dieser Stelle nicht weiter beurteilt werden.

WilliJohannsen : Kann es sein, dass meine offene Stelle am Fuß nicht richtig heilt, weil da durch Katzenhaare Bakterien eingeschleppt wurden? Mein Arzt vermutet das. Ich bin 49 Jahre, sonst gesund und habe eine nicht heilende Stelle seit 2 Monaten. Das ist doch nicht normal. Rundherum ist eine große Empfindlichkeit, die zunimmt. Eigentlich kann man schon von Schmerzen sprechen. Was ist zu tun?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Eine häufige Ursache einer verzögerten Wundheilung sind andauernde Wundinfektionen durch Bakterien. Allerdings ist ein Zeitraum von zwei Monaten sehr lang für eine Wundheilungsstörung, die durch Bakterien hervorgerufen wird. Da ärztlicherseits bereits Bakterien als Ursache vermutet worden sind, wird sicherlich auch eine entsprechende Behandlung durchgeführt worden sein. Wichtig ist eine Antibiotikabehandlung, die gezielt nach einer mikrobiologischen Untersuchung erfolgt. Nicht heilende Stellen am Fuß gehen häufig mit einer Empfindlichkeitsstörung oder einer Durchblutungsstörung einher, die starke Schmerzhaftigkeit der Wunde im vorliegenden Fall deutet eher auf eine Durchblutungsstörung hin. Als diagnostische Maßnahme sollte daher die Messung der Durchblutung des Beines mittels Ultraschall sowie die Prüfung der Schmerzempfindlichkeit zum Ausschluß einer Polyneuropathie erwogen werden. Die Ursache für den sich ausbreitenden Schmerz oder die von Ihnen geschilderte erhöhte Empfindlichkeit des um die Wunde herumliegenden gesunden Gewebes kann ein Hinweis für eine Chronifizierung des Schmerzes sein. Neben der ursächlichen Behandlung des Wundschmerzes sollte eine medikamentöse Therapie der Schmerzen eingeleitet werden. Hier bietet sich neben der Behandlung durch Wundexperten eine zusätzliche Beratung durch einen Neurologen oder Schmerztherapeuten an, um die Entwicklung eines chronischen Schmerzes, der in späten Stadien nur sehr schwer zu therapieren ist, bereits früh zu behandeln.

MichelBruns : Es wird immer so viel von Qualität gesprochen in der Medizin. Wie kann man als Patient sicher sein, eine qualitätsgesicherte Behandlung zu bekommen? Betrifft meine Mutter (76, Diabetikerin). Ich muß mich um ihre Versorgung kümmern, damit das ordentlich klappt und sie hat große Schmerzen am Unterschenkel von einer lange offenen Wunde, die jetzt glücklicherweise (!!!!) seit 6 Monaten verheilt ist. Da besteht aber ein großer Spannungsschmerz. Der Hausarzt sagt, das würde mit der Vernarbung zusammenhängen. Gibt es Möglichkeiten diese Schmerzen zu lindern?

DR. ENGEL / PD DR. STÜCKER : Die Schmerzen am Unterschenkel können Hinweis für eine arterielle Durchblutungsstörung sein. Derartige arterielle Durchblutungsstörungen treten bei Diabetikern gehäuft auf. Es kommt zu einer Verstärkung des Schmerzes, wenn die Patienten das Bein hoch lagern, beispielsweise wenn sie im Bett liegen. Ebenfalls kommt es zu einer Verstärkung des Schmerzes, wenn die Patienten umhergehen. Typischerweise läßt der Schmerz bei arteriellen Durchblutungsstörungen, wenn die Patienten eine kurze Pause beim Gehen einlegen. Hierdurch entsteht das Bild der sog. Schaufensterkrankheit. Die arterielle Verschlußkrankheit ist eine nicht seltene Ursache von chronisch nicht heilenden Wunden am Bein, so daß diese Erkrankung im vorliegenden Fall durchaus vorliegen könnte. Die Vernarbung selbst kann aber durchaus auch zu Schmerzen führen, wenn es zu sog. Kontrakturen kommt, dies bedeutet eine Verkürzung der Haut und des darunter liegenden Gewebes, wie z. B. den Sehnen. Welche Möglichkeiten gibt es nun, diese Schmerzen zu lindern? Zum einen sollte eine arterielle Verschlußkrankheit durch eine Ultraschallunter-suchung ausgeschlossen werden. Besteht eine arterielle Verschlußkrankheit, kann diese oft durch eine Operation durch einen Gefäßchirurgen oder auch durch eine Wiederöffnung der Arterien mit Hilfe eines Katheters unter Röntgenkontrolle beseitigt oder zumindest gebessertwerden. Bestehen Kontrakturen, sind einerseits krankengymnastische Übungen wichtig, um die kontrahierten Sehnen wieder zu dehnen, andererseits sollte aber auch die Haut im Bereich der Narbe durch das Einmassieren von Salben geschmeidig gehalten werden. Eine weitere mögliche Ursache des bestehenden Schmerzes kann in der Verletzung von Nerven liegen, die im Rahmen des Heilungsprozesses krankhaft auswachsen und zu chronischen Schmerzen führen können (Neurome). Die Therapie dieser Nervenschmerzen, die typischerweise einschießend und brennend sind, kann einerseits in einer chirurgischen Therapie bestehen (Entfernung des Neuroms), andererseits aber auch durch eine medikamentöse Behandlung erfolgen. Die medikamentöse Behandlung besteht hier aus einer Kombination sogenannter peripher, d. h. am Entstehungsort des Schmerzes, wirkender Schmerzmittel, oft in Kombination mit am Zentralnervensystem wirkenden Substanzen geschehen. Eine Kombination mit regionalanästhesiologischen Techniken der Schmerz-behandlung kann im Einzelfall sinnvoll sein. Welche Therapie in Frage kommt, kann nur nach genauer Diagnostik und Erfassung des Schmerzes durch einen Fachmann für Schmerztherapie festgestellt werden.

DR. ENGEL / PD DR. S: Wir danken allen Teilnehmern der Expertensprechstunde für ihr großes Interesse an der Wund- und Schmerzbehandlung. Uns beiden hat es großen Spaß gemacht und wir hoffen, daß wir Ihnen bei Ihren Fragen weiterhelfen konnten.

Ende der Sprechstunde.