Prostatakrebs: Mehr Lebensqualität - weniger Schmerzen nach der Hormon-Therapie

PROTOKOLL

27.04.2009

Prostatakrebs: Mehr Lebensqualität - weniger Schmerzen nach der Hormon-Therapie

PROF. ENZMANN: Wir beginnen um 19 Uhr.

Kolding : Bei mir ist jetzt festgestellt worden, dass die Hormonentzugstherapie immer schlechter wirkt. Noch ist zwar eine Restwirkung, aber es ist beunruhigend. Mein Urologe sagt, aber, dass ich mir keine Sorgen machen soll, jetzt wird nur das Medikament gewechselt. Ist das so einfach und wann ist dafür ein guter Zeitpunkt? Lieber eher, lieber später?

PROF. ENZMANN: Diese Frage ist schwierig zu beantworten, da ich nicht weiß, in welcher genauen Situation Sie sich befinden. Uns steht mit dem PSA-Wert (Prostataspezifisches Antigen) ja ein Laborwert zur Verfügung, der sehr früh die Veränderung des Tumors uns anzeigt, lange vor klinischen Symptomen. Offenbar steigt bei Ihnen der PSA-Wert an, weswegen Sie sich beunruhigen und Ihr Urologe daraus schlussfolgert, dass Ihre Hormonentzugstherapie schlechter wirkt. Wenn der PSA-Wert über einen gewissen Wert wieder steigt - und das hängt eben von Ihrer konkreten Situation ab - wird Ihr Urologe in Anlehnung allgemein akzeptierter Richtlinien das Medikament entweder wechseln oder es mit einem weiteren Medikament (z. B. einem Antiandrogen) kombinieren. Insofern kann ich konkret zu der Frage, wann der richtige Zeitpunkt für den Wechsel des Medikamentes gegeben ist, nicht antworten.

Innova : Wodurch kommt es, dass Prostatakrebs plötzlich nicht mehr hormonabhängig ist? Kann man diese Entwicklung verhindern, denn es gibt ja wirksame Medikamente gegen hormunabhängigen Krebs.

PROF. ENZMANN: Es gibt zwei Theorien, warum ein Prostatakrebs letztlich hormonunabhängig weiter wächst. Die eine besagt, dass es zwei Zell-Linien gibt, die eine, die ohnehin hormonunabhängig wächst und die andere wächst hormonabhängig, die man dann auch erfolgreich mit Hormonen behandeln kann. Jedoch nimmt der Anteil des hormonunabhängigen Klons weiter zu, so dass letztlich Hormone dann nicht mehr helfen. Und die andere Theorie geht davon aus, dass die Hormonunabhängigkeit des Tumors im Laufe der Erkrankung verloren geht. Sie können diese Entwicklung eigentlich nicht verhindern. Es gibt tatsächlich später die Möglichkeit, einen hormonunabhängigen Prostatakrebs mit einer Chemotherapie zu beeinflussen, z. B. der in Studien gut geprüfte Wirkstoff Docetaxel.

PaulsBurgdorf : Gibt es eine Möglichkeit eine hohe lokale Wirkstoffkonzentration zu erreichen bei hormonresistentem metastasiertem ProstataCA?

PROF. ENZMANN: Dazu kann man sagen, eigentlich nicht. Allerdings wird experimentiert, ob man bestimmte Chemotherapeutika, das sind also Medikamente, die das Wachstum eines Tumors beeinflussen, direkt über die zuführenden Arterien (Schlagadern) geben kann. Damit erreicht man eine örtliche sehr hohe Konzentration an den eingesetzten Zellgiften, ohne dass im Körper Nebenwirkungen durch diese hohe Konzentration auftreten. Aber, wie gesagt, das sind zur Zeit Studien, die noch keinen allgemeinen Empfehlungscharakter haben.

Koschorke : Kann der Experte evtl. erklären warum Krebs nach scheinbarer Heilung besonders aggressiv erneut auftritt.

PROF. ENZMANN: Ich denke, dass Sie ein Problem in der Tumortherapie ansprechen, was alle enttäuscht, Patient wie auch den behandelnden Arzt. Wir glauben, dass der Patient geheilt ist. Nach einer bestimmten Zeit prüft Ihr Arzt mit z. B. einer Bildgebung den derzeitigen Stand und muss feststellen, dass der Krebs wieder wächst. Hier hat man insgesamt sicher eine schlechte Ausgangssituation, da alle Mittel, die uns zur Verfügung stehen und die in Studien geprüft sind, letztlich in dem konkreten Fall nicht helfen. Und wenn eine Standard-Therapie das Ziel der Heilung verfehlt, setzt sich der Tumor im Körper durch und man meint, dass er dann aggressiver wäre, aber dem ist nicht so. Es wächst immer der Krebs, der im feingeweblichen Befund vom Pathologen diagnostiziert wurde. Eine Veränderung seiner Aggressivität seitens seiner Biologie ist eher selten.

Chris_Masch : Wie groß ist die Fehlerquote bei der patholog. Erstdiagnose Prostatakrebs?

PROF. ENZMANN: Sehr gute Frage! Weil Sie ein Problem anspricht, die der Patient und der Arzt bei der Beratung der nächsten therapeutischen Möglichkeiten haben. Ihre eigentliche Frage zielt wahrscheinlich darauf, wie oft sich der Pathologe irrt. Das ist eher selten. Beim Prostatakarzinom besteht das Problem darin, dass die entnommenen Biopsie-Zylinder und die sich daraus ergebende Diagnose letztlich eine Unschärfe zu dem wirklichen Tumor aufweist. Ich berate meine Patienten dahingehend, dass wir eine Sicherheit von nur ca. 75 % haben. D. h. der wirkliche Tumor könnte durchaus aggressiver sein oder könnte sich mehr ausgebreitet haben als uns das Stanzprotokoll anzeigt. Und das ist deswegen so wichtig bei der Beratung, da die Entscheidung zu den einzelnen Therapiemöglichkeiten ja absolut abhängig ist, wo Sie derzeit mit dem Tumor "stehen".

Elster : Welche Vorteile oder auch mögliche Nachteile bietet eine Chemotherapie aus den Nadeln der Eibe für Prostatapatienten?

PROF. ENZMANN: Ich denke, dass Sie konkret die Therapie mit Docetaxel ansprechen oder zumindest eine taxanhaltige Therapie als Standard beim hormonrefrakteren Prostatakarzinom. Der Vorteil - und das ist bei einer großen Studie (TAX327) geprüft worden - ist, dass die Überlebenszeit um etwa zwei Monate als auch das progressionsfreie Überleben (etwa drei Monate) zugunsten der Taxan-Gruppe signifikant unterschiedlich war. Natürlich - und das entäuscht - entwickeln Sie ganz erhebliche Nebenwirkungen, z. B. Haarverlust, Nagelveränderungen und eine Neutropenie (bedeutsame Verminderung der Abwehrzellen des Körpers).

Koros : Können taube Füße und Empfindungsstörugen in den Fingerkuppen Spätfolge von Bestrahlungen bei PCA sein?

PROF. ENZMANN: Sehr wenig wahrscheinlich. Hier würde ich Ihnen raten, dass Sie einen Neurologen aufsuchen, der Ihre Symptome interpretieren kann. Als typische Spätfolge ist das eher nicht bekannt.

anonym : Sehr geehrter Herr Prof. Dr. Enzmann, vielen Dank, dass Sie mir und anderen Betroffenen die Möglichkeit geben, Fragen hinsichtlich des Prostata-Karzinoms zu stellen. Zunächst möchte ich Ihnen einen kurzen Überblick über meinen Krankheitsverlauf geben: -1997 wurde ich an der Prostata im Alter von 58 Jahren bei einem PSA-Wert von 6,4 radikal operiert. -Von 1997 bis Ende 2004 ist der PSA Wert von ca. 0,1 auf 0,5 angestiegen. -Am 13.04.2005 erreichte der Wert 0.85. Bei diesem Wert habe ich eine Bestrahlung bekommen, die leider nichts bewirkt hat. Der PSA Wert ist von 0,85 auf 0,55 am 30.06.2005 gesunken, dann aber wieder angestiegen. -In der Folgezeit ist der Wert kontinuierlich angestiegen und erreichte am 14.01.2009 den Wert von 4,2. Am 16.01.2009 habe ich mit einer Hormontherapie begonnen und bekam die erste Hormonspritze. Am 22.04.2009 wurde der Wert erneut ermittelt und lag nur noch bei 0,08. Meine Frage lautet nun wie folgt: Ich konsultiere zwei erfahrene Oberärzte in meiner Angelegenheit. Einer der beiden Ärzte empfiehlt nun, sich die nächste Spritze erst dann wieder geben zu lassen, wenn der Wert erneut signifikant angestiegen ist und alle weiteren Spritzen auch nur noch nach Bedarf. Der andere Arzt ist hingegen der Meinung, dass die ersten drei Spritzen ununterbrochen jeweils im Abstand von drei Monaten unabhängig von der Höhe des PSA-Wertes zu nehmen seien und erst dann alle weiteren Spritzen nach Bedarf. Da ich nicht weiß, wie ich mich entscheiden soll, bitte ich Sie mir Ihre Empfehlung zu geben, welchen Rat der beiden Ärzte ich befolgen soll. Auch würde ich gerne die Risiken beider Handlungsalternativen im Vergleich zur jeweils anderen erfahren. Ausserdem bitte ich meinen Namen anonym zu belessen. Ich bedanke mich im Voraus recht herzlich bei Ihnen, mit freundlichen Grüßen

PROF. ENZMANN: Vertrauen Sie dem zweiten Arzt. Sie sprechen das Problem der so genannten intermittierenden Hormontherapie an. Wenn der PSA-Wert eine ganze Zeit niedrig ist - und das scheint bei Ihnen ja zunächst sich abzuzeichnen - das ist in Studien geprüft - die Hormontherapie abzusetzen und den PSA-Wert kontinuierlich zu bestimmen, um bei einem bestimmten Grenzwert - hier ist man sich im Allgemeinen nicht sicher, aber er liegt zwischen 10 und 20 ng/ml - wieder mit der Hormontherapie einzusetzen. Wir wissen, dass man den Tumor damit nicht erfolgreicher behandeln kann, aber dass man dadurch auch keinesfalls schlechter den Tumor behandelt. Der Vorteil liegt darin, dass Sie in der Zeit der Nichtgabe der Hormontherapie auch nicht die Nebenwirkungen durchleben müssen. Unsicher ist tatsächlich - und deswegen kommt die Diskrepanz der beiden beratenden Ärzte zustande - wie lange der Patient diesen niedrigen PSA-Wert "halten" muss. Im Allgemeinen wird ein Jahr empfohlen, aber das ist eher eine Erfahrung und keineswegs in Studien gesichert.

Forschung : Es gibt in Österreich (Uni Insbruck) einen Forschungsansatz, dass Prostatkrebs auch mit der Wechselwirkung von Entzündungen und Proteinen zusammenhängt. Es geht um Signalübertragungswege, die für Entzündungen verantwortlich sind und das Fortschreiten des Tumorwachstums bei Prostatakrebs beeinflussen könnten. Ist das eine Außenseiterposition, oder ein sinnvoller Forschungsansatz?

PROF. ENZMANN: Das wir sich zeigen... Dazu kann auch ich im Moment nichts Konkretes sagen. Wir freuen uns auf die Forschungsergebnisse!

M-Koch : Ist die Einordnung in das Gleasing Rating bindend für die nachfolgende Therapie? Was genau sagt das dem Arzt?

PROF. ENZMANN: Der Gleason-Score beschreibt die Aggressivität des Prostatakrebses. Er besteht aus zwei Summanden, der erste Summand gibt die häufigste Verteilung des Krebses an und der zweite Summand die zweithäufigste. Die Aggressivität wird zwischen 1 und 5 bewertet, wobei die Zahl 5 Ausdruck für ein völlig ungeordnetes Wachstum ist - das wäre damit der aggressivste Prostatakrebs. Aus unseren Erfahrungen ist es besonders relevant, die aggressivsten Tumoranteile des Prostatakarzinoms zu diagnostizieren, weil sie den Krankheitsverlauf des Tumorleidens am ehesten bestimmen. Z. B. ist Ihr Gleason-Score 3+3=6, dann könnte man Ihnen (es müssen allerdings noch andere Gegebenheiten vorliegen) eine Low-Dose-Brachy-Therapie vorschlagen. Hier handelt es sich um radioaktive Stifte, die man in die Vorsteherdrüse mit einer Nadel einbringt. Ist der Gleason-Score z. B. 5+4=9, dann ist er so aggressiv, dass diese Therapie überhaupt nicht empfohlen werden darf. Daraus erkennen Sie, wie wichtig dieser Gleason-Score für die Beratung des Patienten ist.

Tespe : Welche Nebenwirkungen hat eine antihormonelle Therapie? Ich bin gerade bei der Umstellung von hormonelle auf antihormonelle Therapie. Das gibt es wohl eine ganze Menge Nebenwirkungen, aber das ist wie bei dem Beipackzettel, was ist davon wirklich relevant?

PROF. ENZMANN: Ein Vorsteherdrüsenkrebs reagiert auf den Entzug des männlichen Hormons Testosteron. Das kann man z. B. durch die Verabreichung eines LH-RH-Analogons erreichen oder prinzipiell anders auch durch z. B. ein Antiandrogen. Das Antiandrogen besetzt Rezeptoren auf der Prostatakarzinomzelle und blockiert damit den Ansatzpunkt für Testosteron. Damit ist es vielleicht schon verständlich, dass Antiandrogene eigentlich besser vertragen werden als LH-RH-Analoga, weil hier der Testosteron-Spiegel generell im Körper gesenkt wird (beim Antiandrogen ist der Testosteron-Spiegel normal, nur dass die Rezeptoren schon besetzt sind und somit das Testosteron keine Wirkung dort entwickeln kann). Jeder Patient reagiert etwas anders auf den medikamentösen Testosteron-Entzug, weswegen Sie sich vertrauensvoll an Ihren behandelnden Urologen wenden können, der die Therapie bei Ihnen moderieren kann.

Focko : Was bringt eine Behandlung mit einer Kombitherapie mit Kinase-Hemmern und Zytostatika? Kann man auf eine bessere Wirkung hoffen für metastasierte, hormonunabhängigen ProstataCA?

PROF. ENZMANN: Die erfolgreiche Tumorbehandlung mit Kinase-Hemmern hat sich beim Prostatakarzinom noch nicht durchgesetzt. Ganz anders ist die Situation beim Nierenzellkarzinom, hier sind ganz wesentliche Fortschritte bei der Anwendung mit Kinase-Hemmern erzielt worden. Zytostatika, dies ist ja ein Oberbegriff von Arzneimitteln, die das Wachstum von Tumorzellen stark beeinflussen, wirken beim Prostatakarzinom schlecht, da es sehr langsam wächst. Die weitere Forschung wird zeigen, ob es durch den Einsatz von z. B. VEGF-Inhibitoren in Kombination mit Zytostatika gelingt, bessere Behandlungsergebnisse zu erzielen.

MODERATOR: Der Experte macht nun eine kurze Pause, wir setzen die Beantwortung Ihrer Fragen in wenigen Minuten fort.

Küther : Prostata und Lymphknoten entfernt 2006, Gleason 4+4=8, erst Behandlung mit Profact Depot, gefolgt von Bestrahlung, PSA-Anstieg auf 1,34, wegen PSAanstieg auf 4,85 Behandlung mit Casodex, neuerdings hoher PSA Wert, deshalb Therapiewechsel, Bitte den Experten um Hilfestellung, was sich jetzt anbietet. Hoffe Details sind ausreichend für Einschätzung. Metastasen sollen bestrahlt werden und Chemo?

PROF. ENZMANN: Der Verlauf zeigt, dass Sie von vornherein offenbar eine Tumorabsiedlung im Körper hatten, die durch die Diagnostik nicht erkannt wurde, bzw. was viel wahrscheinlicher ist, nicht zu erkennen war. Man hat bei Ihnen alles Notwendige getan, leider scheinen sich hier Metastasen auszuwachsen. Richtig ist, dass Ihr Arzt Sie zunächst hormonell behandelt hat, richtig war der Wechsel auf ein Antiandrogen. Steigt der Wert weiter an, sollte man wahrscheinlich frühzeitig eine Chemotherapie mit Ihnen besprechen. Metastasen beim Prostatakarzinom werden nur dann bestrahlt, wenn sie punktuell Schmerzen bereiten, das kann man mit einer oder zwei Knochenmetastasen durchführen. Generell bestrahlt man aber Prostatakarzinommetastasen nicht. Was sicherlich sehr hilfreich ist und auch in Studien gut geprüft wurde, wäre eine Therapie mit Bisphosphonaten.

anonym : Was ist mit Fatigue bei einer antihormonellen Therapie? Zu erwarten, oder eher nicht?

PROF. ENZMANN: Eher nicht.

Merle : 5 Jahre war alles gut, dann stieg der PSA-Wert. Wir hatten gerade die 5 Jahre geschafft. Der behandelnde Arzt in unser Zentrum ist zuversichtlich, wir nicht, möchten es aber gern wieder sein, weil das ja auch helfen soll. Wir wissen nur, dass die hormonelle Therapie nicht mehr funktioniert sagt unser Arzt. Aber irgendwie muss es doch weitergehen?

PROF. ENZMANN: Ich meine - und das zeigt sich in Ihrem Fall offenbar ganz deutlich - dass wir Urologen nicht nur ein Prostatakarzinom behandeln, sondern einen Menschen und der besteht eben nicht nur aus einer Vorsteherdrüse, sondern hat auch eine Seele. Was ich meinen Patienten immer sage, ist, dass man in vielen Fällen den Tumor nicht besiegen wird. Ich sage nie, da kann man nichts mehr machen! Ich kann Ihnen die Angst nehmen, ich kann Ihnen die Schmerzen nehmen, Ihnen Trost zusprechen, die Krankheitsproblematik mit der Familie erörtern und Sie damit auf Ihrem weiteren Weg begleiten.

Kastorf : Ist auch eine Tablettenbehandlung bei Prostatakrebs möglich?

PROF. ENZMANN: Ja, z. B. der Einsatz von Antiandrogenen, die die Rezeptoren auf den Prostatakarzinomzellen besetzen und damit den "Zugriff" von Testosteron auf die Prostatakarzinomzelle verhindern. In dem Moment wächst der Tumor nicht weiter.

Intra : Lohnt die Wartezeit , um einen Termin in einem großen Zentrum zu erhalten, oder ist es doch besser die Zeit zu nutzen und in eine normale Praxis zu gehen?

PROF. ENZMANN: Es lohnt immer, einen fachkundigen Arzt zu besuchen und der muss nicht unbedingt im Zentrum sitzen. Die Deutsche Gesellschaft für Urologie organisiert flächendeckend hochkarätige Weiterbildungsforen, an denen alle Urologen teilnehmen können. Der Gesetzgeber verlangt übrigens den Nachweis von so genannten Weiterbildungspunkten. Damit kann man davon ausgehen, dass auch der "Wald und Wiesen"-Urologe am Fortschritt der Zeit "hängt". Unsere Zeit ist modern, die Europäische Gesellschaft für Urologie gibt jedes Jahr eine CD mit einem kleinen Taschenbuch heraus und schickt es jedem Mitglied. Hier sind die europäischen Leitlinien verbrieft, die allgemeine Richtschnur in Deutschland sind. Also, haben Sie Mut zur normalen Praxis!

Cassi : Kann ich als Kassenpatienten auf einem persönlichen Abschlußgespräch nach Chemo in meinem onkologischen Zentrum bestehen, nicht telefonisch, das habe ich abgelehnt.

PROF. ENZMANN: Und Sie haben Recht! Ich denke, dass gerade ein Gespräch dazu dient, um das Ergebnis einer Chemotherapie zu besprechen, den Patienten zu beraten und dem weiterbehandelnden Arzt Empfehlungen auszusprechen. Ich halte es so, dass es mich geradezu freut, wenn Familienangehörige dazu kommen, weil der Mann meist in dieser Ausnahmesituation die Details eines solchen Gespräches im Nachhinein nicht genau wiedergeben kann.

PeterDöhle : Nach meiner Kenntnis ist PSA nicht nur ein Tumormarker, sondern wegen seiner biologischen Funktion als Enzym zur spezifischen Spaltung chemischer Bindungen geeignet. Warum macht man sich das nicht zunutzt in der Therapie?

PROF. ENZMANN: Das PSA ist tatsächlich ein Enzym, was bei der "Bearbeitung" der Samenflüssigkeit eine bedeutende Rolle spielt. Man hat eben nur erkannt, dass ein Prostatakarzinom dieses prostataspezifische Antigen besonders hoch ausschüttet und damit haben wir auch gelernt, es als hilfreichen Tumormarker zu bestimmen. Für die Therapie eignet es sich überhaupt nicht.

G.Fahning : Warum zeigen Prodrugs in Tierversuchen eine bessere Wirksamkeit als der freie Wirkstoff? Wie kann das auf Menschen umgesetzt werden?

PROF. ENZMANN: Wenn ich auf diese Frage eine Antwort wüsste, wäre ich Nobelpreisträger... Freuen wir uns auf die Zukunft!

Chucks : Welches sind die ersten Symptome, bzw. wie erkennt man selbst das was nicht an der Prostata in Ordnung ist?

PROF. ENZMANN: Generell - alle Frühstadien des Krebses besitzen kaum Symptome. Beim Prostatakarzinom, wir wissen ja nicht, wann es anfängt zu wachsen, wird zunächst der PSA-Wert steigen. Irgendwann könnte der Urologe es durch eine einfache Tastuntersuchung der Vorsteherdrüse im Enddarm entdecken. Da die Vorsteherdrüse einen Teil der Harnröhre umschließt, wird der Urinfluss beim weiteren Wachstum behindert, Sie entwickeln dann Blasenentleerungsstörungen. Manche Patienten kommen erst, wenn sie Knochenschmerzen haben, d. h. wenn der Tumor schon in den Knochen Absiedlungen gesetzt hat. Das ist für eine Heilung dann zu spät. Somit ist zu raten, dass Männer ab 50 bis etwa 70 Jahre (sehr individuell abhängig) sich dem Urologen zur Vorsorgeuntersuchung vorstellen.

Hann.Dressel : Habe vor vier Jahren Prostatakrebs bekommen. Mehrfach Chemo u. Strahlenbehandlungen. Essen konnte ich immer. Aber jetzt habe ich eine ungewohnte Appetitlosigkeit. Die letzte Strahlenbehandlung war im Jan. 09. Kann und sollte ich etwas dagegen unternehmen?

PROF. ENZMANN: Die Wirkung einer Strahlentherapie hält lange an. Es kann durchaus sein, dass Sie im Laufe der nächsten Zeit Besserung erfahren. Sie sollten vielleicht kleine Mahlzeiten mit Ihren Lieblingsspeisen vorbereiten.

Claude : Metastasen mit Rückfall zum 3. Mal. Keine Hormonreaktion. Gibt es auch noch eine weitere Behandlung mit anderer Stoffklasse?

PROF. ENZMANN: Ja, das ist ja die Domäne dieser so genannten taxan-haltigen Therapie (Docetaxel). Wir sprechen jedoch von einem Mehrgewinn an progressionsfreiem Überleben von drei auf sechs Monate (studiengeprüft). Hier ist auf jeden Fall Ihre Lebensqualität mit einzubeziehen.

WilliZwei : Prostatakrebs ist der häufigste Krebs des Mannes, das ist bekannt. Ich habe noch nie darüber gelesen, dass man sich davor schützen kann. Geht das nicht, ist es zu kompliziert oder was sonst sind das für Gründe?

PROF. ENZMANN: Einen direkten Schutz gibt es nicht vor Prostatakrebs, jedoch haben Sie mit einer gesunden Lebensführung immer eine höhere Chance, gesund zu bleiben.

Waters : Ich soll zusätzlich was für die Knochen tun und sogen. Bisphosphonate nehmen. Meine Internetrecherche ergab, dass man das gegen Osteoporose macht. Wo ist da der Zusammenhang mit Prostatakrebs?

PROF. ENZMANN: Dass man Bisphosphonate sehr erfolgreich auch gegen Osteoporose einsetzt, ist eine neuere Erkenntnis. Bisphosphonate wirken einerseits hemmend auf die Prostatakarzinomzelle und andererseits werden durch Umbauprozesse an den Metastasen in diesem Bereich der Knochen stabilisiert. Studienmäßig ist sicher geprüft, dass die so genannten "Knochenereignisse" sich deutlich minimieren. Darunter versteht man, dass Knochenbrüche in Folge der Stabilitätsminderung durch Metastasen viel weniger auftreten. Im Allgemeinen wird ein solches Bisphosphonat mit einer etwa 15-minütigen Infusion alle vier Wochen dem Patienten verabreicht.

PROF. ENZMANN: Ich bedanke mich ganz herzlichen für die vielen interessanten Fragen und Beiträge in dieser Sprechstunde und wünsche Ihnen allen einen angenehmen Abend!

Ende der Sprechstunde.