Nierenzellkrebs: Leben erhalten - neue Behandlungsmöglichkeiten

PROTOKOLL

03.05.2010

Nierenzellkrebs: Leben erhalten - neue Behandlungsmöglichkeiten

PROF. SCHRADER: Wir beginnen um 19 Uhr.

Cornelius : Ich habe gehört, dass länger anhaltendes Jucken im Bereich der Nieren ein Hinweis auf eine ernsthafte Nierenerkrankung sein kann. Stimmt das?

PROF. SCHRADER: Die Nieren liegen rethroperitoneal, d. h. hinten im Körperstammbereich. Ein Juckreiz, der direkt durch die Nieren verursacht werden würde, ist selten, somit würde ich die Frage mit Nein beantworten. Stoffwechselerkrankungen, die durch eine Niereninsuffizienz verursacht werden können, könnten grundsätzlich mit Juckreiz einhergehen, sicherlich aber nicht das Vorliegen eines Nierenzellkarzinoms.

Laabs : Gibt es einen Bluttest oder Markertest mit dem man Nierenkrebs erkennen kann?

PROF. SCHRADER: Leider gibt es bis heute keinen etablierten oder kommerziell erhältlichen Blut- oder Markertest, der das Vorliegen eines Nierenzellkarzinoms sicher diagnostizieren könnte.

Geiko : Man hört recht wenig von Nierenkrebs. Wie oft kommt das vor und was sind bekannte Auslöser?

PROF. SCHRADER: Das Nierenzellkarzinom macht immerhin 3 % aller Tumorerkrankungen in Deutschland aus. Bei Frauen belegt es Platz 11, bei Männern sogar Platz 6. 17.000 Neuerkrankungen werden somit in Deutschland pro Jahr diagnostiziert. Das Nierenzellkarzinom ist daher keine seltene Tumorerkrankung. Umso wichtiger ist, dass die Inzidenz (die Häufigkeit des Auftretens) in den letzten 30 Jahren um bis zu 40 % zugenommen hat. Zum zweiten Teil Ihrer Frage: Leider sind eindeutige Auslöser des Nierenzellkarzinoms bis heute nicht bekannt. Wir wissen, dass langjährige Rauchen von Zigaretten (ab 20 Jahre eine Packung pro Tag) das Entstehen eines Nierenzellkarzinoms begünstigt. Ebenso kann Bluthochdruck, Blutzucker und Übergewicht die Entstehung von Nierenkrebs fördern. Seltene berufliche bedingte Risikofaktoren sind die Exposition von Asbest, Cadmium, Petroleum, Schwermetallen und Arsen. Signifikant häufiger erkranken Patienten, die bereits unter Niereninsuffizienz, sprich Nierenschwäche, leiden. Bei Dialysepatienten ist das Risiko sogar um den Faktor 32 erhöht.

J_Helmcke : Was sind Hinweise darauf, dass etwas nicht stimmt mit einer Niere? Tut die Niere dann weh?

PROF. SCHRADER: Frühstadien des Nierenzellkarzinoms sind völlig asymptomatisch. Leider kann somit ein Nierenzellkarzinom frühzeitig und damit rechtzeitig nur durch regelmäßige Vorsorge- und Kontrolluntersuchungen diagnostiziert werden. Nierenschmerzen treten eher bei Infektionserkrankungen oder Entzündungen auf.

Mathies : Bei der Leber ist ja möglich einen Teil zu entfernen. Geht das eigentlich auch bei einer Niere, oder muss immer die ganze Niere weg?

PROF. SCHRADER: Ich freue mich über diese Frage, denn dieses Thema ist in den letzten Jahren intensiv diskutiert worden. Noch vor einigen Jahrzehnten ist beim Vorliegen eines Nierenzellkarzinoms - unabhängig von der Tumorgröße - die komplette Niere, die Nebenniere und die gesamte Nierenkapsel entfernt worden. Heute weiß man, dass man gerade kleine oder mittelgroße Tumore durch eine parzielle Resektion der Niere, d. h. schonende nierenschonende Operationsverfahren, genauso gut heilen kann, wie durch eine komplette Tumornierenentfernung. Neue Studien haben sogar gezeigt, dass Patienten, bei denen es möglich war, die Niere zu erhalten und nur den Tumor zu entfernen, länger lebten. Dies ist auf den möglichen Erhalt der Gesamtnierenfunktion und die damit verbesserte Entgiftungsfunktion zurückzuführen.

Mahsie : Gibt es unterschiedliche Arten von Nierenkrebs? Mein Vater hat Tumore, die in den Kanälen der Niere sind. Was immer das heißt. Ist das jetzt besonders aggressiv, oder besonders schlecht oder gut behandelbar? Darüber wird so im Detail bei uns in der Familie nicht gesprochen.

PROF. SCHRADER: Es gibt in der Tat unterschiedliche Subtypen des Nierenzellkarzinoms, die der Pathologe unter dem Mikroskop unterscheiden kann. Die allermeisten Nierenzellkarzinome entstehen jedoch aus tumorös veränderten Zellen der Nierenkanälchen (proximaler oder distaler Tubulus). Entscheidend für die Prognose ist eher die Tumorausdehnung in der Niere selber, im Körper sowie der Differenzierungsgrad, d. h. die Bösartigkeit der Tumorzelle an sich.

Bossau : Mein Vater hat Nierenkrebs, fortgeschritten. Soll jetzt Nexarvar bekommen. Wenn man das googelt klingt das vielversprechend. Habe aber die Sorge, dass das noch nicht so lange eingesetzt wird und man letztlich nicht wirklich ausreichend weiß, wie das alles wirkt. Kann Dr. Schrader uns da etwas beruhigen?

PROF. SCHRADER: Ich kann Sie beruhigen. Nexavar (Sorafenib) gehört zusammen mit Sutent (Sunitinib) und Pazopanib zu den mittlerweile etablierten Tyrosinkinaseinhibitoren, die regelhaft in der Behandlung des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms eingesetzt wurden und werden. Ihre Effektivität und ihr Nebenwirkungsprofil sind wesentlich besser als die klassisch angewandte Chemotherapie oder Immuntherapie. Gerade mit Sunitinib und Sorafenib wurden seit 2006, dem Jahr der Zulassung in Deutschland, viele tausend Patienten behandelt.

westerlich : Meiner Frau wurde ein Teil einer Niere entfernt. Sie hatte eine Chemo mit einem damals (2008) ziemlichen Wirkstoff Sorafenib. Sie hat das alles gut ausgehalten. Ich gucke immer im Internet, ob es was neues gibt und lese gelegentlich, dass die Rückfallquote größer sein soll, wenn nur ein Teil der betroffenen Niere entfernt wurde. Das ist bei ihr der Fall. Stimmt das dann wirklich? Sie macht nämlich keine weitere Nachbehandlung, war seither nur 2 Mal zur Nachruntersuchung.

PROF. SCHRADER: Zu Punkt 1: Wie bereits besprochen, ist eine den Tumor komplett entfernende Teilresektion der Niere bei einem auf die Niere begrenzten Tumor nicht mit einer signifikant höheren Rückfallquote assoziiert. Allerdings wissen wir, dass Patienten mit Nierenzellkarzinom, auch wenn sie primär aufgrund eines auf die Niere begrenzten Nierenzellkarzinoms operiert wurden, später in ihrem Leben Metastasen - sprich einen Rückfall - erleiden können. Dies betrifft etwa 20 % der Patienten, unabhängig davon ob die Niere primär komplett oder partiell entfernt wurde. Zu Punkt 2: Sorafenib wird - wie die anderen bereits angesprochenen Tyrosinkinaseinhibitoren - in der Behandlung des metastasierten Nierenzellkarzinoms eingesetzt, also bei Patienten, bei denen bereits Metastasen nachgewiesen wurden. Bei diesen Substanzen handelt es sich nicht um heilende Präparate, sie können den Tumor bzw. das Tumorwachstum lediglich aufhalten. Das ist jedoch zum Teil für viele Monate, zum Teil sogar Jahre, möglich. Hier sind die individuellen Unterschiede groß. Da Patienten mit metastasiertem Karzinom jedoch in den allermeisten Fällen auch unter Verwendung dieser hochmodernen Präparate nicht heilbar sind, ist die engmaschige Nachsorge extrem wichtig. Und so komme ich auch zu Punkt 3: Ihre Frau sollte unbedingt zumindest vierteljährliche Tumornachsorgeuntersuchungen durchführen lassen. So kann festgestellt werden, ob die aktuell eingesetzten Präparate, wie z. B. Sorafenib, noch ihre Wirksamkeit haben oder ob die Therapie auf ein anderes Präparat umgestellt werden muss.

anonym : Im Dezember haben wir die Diagnose bekommen, dass mein Mann, 57 Jahre ein primäres Nierenzell Carcinom rechts hat. Ich schreibe einmal den Befund von dem Arzt auf. Es zeigt sich bildgebend der Befund eines großen Nierentumors ausgehend vom unteren Pol der rechten Niere, darüber hinaus fragliche, bezüglich Form und Lage eher untypische Lebermetastase, die in gleicher Operation abgeklärt werden sollte. Auf Grund der erfahrungsgemäß sehr guten Kooperation zwischen Urologen und Visceralchurgen am Herz-Jesu-Krankenhaus Hiltrup, haben wir den Patienten zur weiteren operativen Therapie dort angemeldet. Anschließend ist eine Wiedervorstellung zur Planung des weiteren Procedere vorgesehen. Während der OP wurde eine intraoperative Lebersonographie durchgeführt. Hier ergab sich kein Hinweis auf eine Lebermetastase. Ein MRT wurde im Krankenhaus am 11.01.2010, gemacht. Befund Kein Hinweis auf eine Lebermetastase. Es wurde "nur" die Niere entfernt. Was ich nicht wirklich verstehe. Die ganze OP war auf Niere und Leber ausgerichtet, d.h. auch der Schnitt. Bei der OP hat dann der Chirurg entschieden, Segment 8 der Leber nicht zu entfernen. Hier ist die Tumorklassifikation ICD-O C 64, pT1a, pNX, pMX, G1, L0, V0, R0. An der Leber wurde bei der Kernspintuntersuchung keine Metastase festgestellt. CT vom 28.04.2010 Befund. Der Zustand nach Operation eines Hypernephroms rechts kein Rest- oder Rezidivtumor. Unverändert unauffällige Leberzyste sowie "fokale noduläre Hyperplasie", übersetzt eine gutartiger Lebertumor, im Segment VIII, kein Metastasennachweis, keine Hinweise auf pathologische Lungen- oder Lymphknotenläsionen. Übrige Abdominalorgane unauffällig. Dieses war ja vor meiner OP auch schon zu sehen und wurde evtl. als Verdacht einer Lebermetastase festgestellt. Hätte man denn da nicht schreiben müssen, es handelt sich um einen gutartigen Lebertumor? Mein Mann hat zwei Stellen an seinem Körper, einmal am linken Arm in der Armbeuge eine rundliche Verdickung, welche er schon länger beobachtet, jetzt ist aber noch eine Zweite hinzugekommen, im Halsbereich, unterm Kehlkopf. Ich weiß nicht genau, wie ich dieses beschreiben soll. Ein Oedem? rundlich? weich? Außerdem hat er seit ein paar Tagen Schmerzen in der linken Niere. Der Createninwert ist auf 1,4 gestiegen. Sollte man evtl. die an der Leber eine Biopsie durchführen lassen, oder ein Ganzkörper MRT?

PROF. SCHRADER: Ich darf Ihren Ausführungen entnehmen, dass Ihr Mann wahrscheinlich an einem lokal begrenzten Nierenzellkarzinom erkrankte. Sie gaben die Tumorformel mit pT1a an, d. h. der Tumor kann maximal 4 cm groß gewesen sein. Ferner war er gut differenziert, d. h. eher wenig bösartig (G1). Insgesamt spricht beides für eine gute Prognose. Tumore dieser Art können metastasieren, dies ist jedoch eher selten. Der primär in der Leber vermutete Herd scheint - wie Sie bereits selber schilderten - sich eher als harmlose Raumforderung herausgestellt zu haben. Dafür spricht auch, dass die wiederholt durchgeführten Röntgenkontrollen keinen Hinweis mehr auf eine Lebermetastase erbrachten. Zum Teil ist das im Rahmen einer ersten Untersuchung schwierig zu unterscheiden. Was die "Verdickungen" an den Extremitäten Ihre Mannes angeht, kann ich nur mutmaßen. Natürlich müssen hier Metastasen ausgeschlossen werden, deren Vorliegen ich jedoch als eher unwahrscheinlich erachte. Beispielsweise könnte es sich auch um Lipome handeln. Zum zweiten Teil Ihrer Frage: Ein Creatinwert von 1,4 mg / dl ist nach einseitiger Nephrektomie bei einem Mann ein völlig normaler Wert. Schmerzen in der linken Niere sprechen - wie oben bereits diskutiert - nicht für ein Nierenzellkarzinom, sollten grundsätzlich aber weiter abgeklärt werden.

anonym : Gibt es grundsätzliche Erfahrungen, ob Interferon-Alpha oder eine Anti-Angionese Therapie erfolgreicher ist? Liegt das z.B. der TK vor, damit die wissen, dass sie das auch bezahlen sollen, weil es Erfolg verspricht?

PROF. SCHRADER: Wir wissen seit Jahren, dass die Behandlung mit Interferon-Alpha beim klarzelligen Nierenzellkarzinom erfolgreich sein kann. Eine große Meta-Analyse hat vor wenigen Jahren gezeigt, dass Interferon-Alpha bei diesem Patientenkollektiv das Gesamtüberleben im Durchschnitt um 3,8 Monate verlängert. Zwei große klinische Studien der letzten Jahre konnten auf der anderen Seite zeigen, dass die Addition des antiangiogenetisch wirkenden Antikörpers Bevacizumab zum Interferon-Alpha die Effektivität der Behandlung in puncto Therapieansprechen und Verlängerung des progressionsfreien Überlebens noch signifikant verbessert hat. Somit ist diese Kombinationstherapie, bestehend aus Interferon-Alpha und Bevacizumab heute zugelassen, die Kosten werden daher bei Behandlung des entsprechenden Patientenkollektivs heute von allen Krankenkassen übernommen. Auch andere antiangiogenetisch wirkende Substanzen, wie die Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI)Sorafenib und Sunitinib, zeigten signifikante Wirksamkeit bei meist besserer Verträglichkeit, als wir es von der klassischen Immuntherapie kennen und sind somit zugelassene Präparate, die von jeder Kasse erstattet werden.

seyther : Was ist besser, wenn man Nexavar ein einzelnes Medikament bekommt oder, in Verbindung mit anderen Chemikalien? Gibt es sichere Kombinationen? Kann man genügend differenzieren?

PROF. SCHRADER: Nexavar ist, genau wie Sutend, als Monotherapie zugelassen. Kombinationen sollten und können derzeit nur im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien appliziert werden. Derzeit weiß man, dass die TKI in Kombination zwar zum Teil effektiver wirken können, die Nebenwirkungsrate gleichzeitig jedoch signifikant zunimmt. Andererseits weiß man nicht, ob die Kombination aus einem TKI mit einer zweiten Substanz auch das Überleben der Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom verbessern kann. Heutzutage würde man daher, gerade angesichts dessen, dass es ich hier um eine palliative Therapieform handelt und die Lebensqualität der Patienten eine ganz entscheidende Rolle spielen sollte, eher eine Monotherapie favorisiert werden. Ferner ist der Vorteil einer Monotherapie, dass man nach Versagen einer solchen die Behandlung noch auf ein zweites verfügbares Präparat umstellen kann, das dann vielleicht bei dem jeweiligen Patienten besser wirkt. Die einzige derzeit zugelassene Kombinationstherapie zur Behandlung des metastasierten Nierenzellkarzinom ist die Kombination bestehend aus Bevacizumab und IFN.

Dörte Hilbers : Wie lange dauert der Transfer auf den Menschen, wenn Forschungs-Erfolge bei Mäusen erzielt wurden?

PROF. SCHRADER: Leider weiß man derzeit, dass Therapieerfolge im Mausmodell nicht immer bedeuten, dass ein ähnlicher Therapieansatz auch im Menschen erfolgreich ist. Trotzdem sind natürlich Tierversuche an der Maus ein ganz wichtiger Bestandteil der Tumorforschung.

PROF. SCHRADER: Sollte ein im Mausmodell erfolgreiches Präparat jedoch auch beim Menschen erfolgreich sein, wird es sicherlich trotzdem viele Jahre, meist mehr als 10 Jahre, dauern, bis so ein Präparat in den klinischen Einsatz gehen kann. Hintergrund ist, dass sich auch die Nebenwirkungen im Mausmodell signifikant von denen am Menschen unterscheiden können, und bevor ein neues Präparat zugelassen wird, müssen sämtliche Sicherheitsvorkehrungen getroffen werden. Das dauer leider oft viele Jahre. Und es müssen Phase I-III Studien durchgeführt werden.

Landkreis Schoenfeld: Gibt es Erkenntnisse darüber, wann ein Rückfall nach OP und medikamentöser Behandlung größer ist? Bei Behandlung mit Interferon alpha oder Nexarvar?

PROF. SCHRADER: Ist das Nierenzellkarzinom bereits metastasiert, können die Patienten in den allermeisten Fällen leider nicht mehr geheilt werden. Auch komplette Tumorremissionen sind selten, unabhängig von dem Präparat, was eingesetzt wird. Sowohl Interferon als auch Nexavar können partielle Remissionen bewirken, deren Dauer individuell sehr unterschiedlich sein kann. Ferner ist ihr Einsatzgebiet nicht vergleichbar. Interferon wurde über viele Jahre als Erstlinientherapie beim metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinom eingesetzt. Nexavar hingegen ist zur Behandlung des metastasierten Nierenzellkarzinoms zugelassen, das bereits immuntherapierefraktär ist oder für eine Immuntherapie nicht geeignet erscheint. Die Indikationsgebiete sind daher unterschiedlich. Die Präparate sind nicht unmittelbar vergleichbar. De facto wird Interferon als Monotherapeutikum heute nur noch sehr selten eingesetzt.

MODERATOR: Der Experte macht eine kurze Pause. Wir setzen die Beantwortung Ihrer Fragen in wenigen Minuten fort.

anonym : Meine linke Niere plus nebenniere wurden 11.2007, aufgrund eines NCK von 8 cm größe entfernt. In diesem Zusammenhang wurde ein befallener lympfknoten mit entfernt. Der Befund ergab eine Metastasemit zystischen Anteilen von 2,5 cm. Es wurde nur dieser Knoten entfernt weil er im CT ersichtlich war. Trifft es zu dass eine weiträumige Entfernung der Lympfknoten die Sicherheit vor einem Rezitativ nicht erhöht und würden Sie eine weitere Behandlung vorschlagen.

PROF. SCHRADER: Das ist eine sehr interessante Frage, zu der viele Studien in den letzten Jahrzehnten durchgeführt wurden. In der Tat zeigte sich, dass eine "weiträumige" Entfernung der Lymphknoten beim Nierenzellkarzinom, sofern diese weder präoperativ im CT noch intraoperativ suspekt erschienen, keinen klinischen Vorteil erbringt. Da bei Ihnen jedoch bereits eine Lymphknotenmetastase diagnostiziert und entfernt wurde, ist das Risiko einer metachronen, sprich zeitversetzten, Metastasierung erhöht und Sie sollten unbedingt regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen wahrnehmen. Sollte sich im Rahmen dieser Kontrolluntersuchungen zeigen, dass keine Metastasen vorhanden sind, gibt es derzeit keine Standard (adjuvante) Behandlung. Derzeit werden die neuen zielgerichteten Substanzen, insbesondere TKI, in adjuvanten Studien getestet. Da Ihre Nierentumoroperation nun schon mehr als zwei Jahre zurückliegt, bin ich mir nicht sicher, ob Sie noch in eine solche Studie eingeschlossen werden könnten. Andererseits ist durch diesen langen Zeitraum, aktuelle Tumorfreiheit vorausgesetzt, Ihre Prognose sicherlich signifikant verbessert. Die meisten metachronen Metastasen treten früher auf.

Gramsch : Ich weiß, dass es unterschiedliche Arten gibt eine Niere chirurgisch zu entfernen. Deshalb wüsste ich gern, was für Voraussetzungen gegeben sein müssen für die Entfernung mit Schlüsselloch-Chirurgie?

PROF. SCHRADER: In der Tat können Nierentumore unter Verwendung unterschiedlicher technischer Möglichkeiten und durch unterschiedliche Operationszugänge entfernt werden. Zunächst einmal ist wichtig, bei entsprechender Tumorgröße und Möglichkeit, nierenerhaltend zu operieren. Ob eine Niere offen chirurgisch, d. h. mit Hilfe eines "großen" Schnittes, oder endoskopisch operiert werden kann und sollte, hängt davon ab, wie groß der Tumor ist, wo er innerhalb der Niere liegt, ob bereits die großen Nierengefäße Tumorbeteiligung zeigen und ob der Patient bereits Voroperationen im Bereich der Niere hinter sich hat. Sicherlich nicht zu vernachlässigen ist auch die Expertise des jeweiligen Operateurs mit der entsprechenden Operationstechnik.

Ulug : Nach meiner Recherche gibt es nur wenige Zentren in Deutschland, die eine laparaskopische Teilentfernung einer Niere beherrschen. Lohnt es sich dort hinzufahren? Ist der Gewinn für mich als Patienten wirklich so groß Ich tendiere momentan eher dazu in ein Krankenhaus der Maximalversorgung zu gehen und das ganz konventionell machen zu lassen, oder wäre das eine falsche Entscheidung und ich könnte mir durch die MIC Schmerzen und Rekonvaleszenz ersparen?

PROF. SCHRADER: Beim Fehlen entsprechender Kontraindikationen ist die endoskopische Tumornephrektomie heute Standard und kann postoperative Schmerzen und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes reduzieren. Bei angestrebter Teilresektion der Niere ist der endoskopische Zugang schwieriger und nicht bei allen Tumoren (abhängig von der Tumorgröße und -lage) möglich. Hier gibt es in der Tat nur wenige Zentren, die sich auf diesen Eingriff spezialisiert haben. Wichtig ist, dass der Eingriff komplikationsarm und nierenschonend durchgeführt wird. Ich empfehle Ihnen, das Haus Ihres Vertrauens zu wählen, das ausreichende Expertise auf dem Gebiet der Nierenchirurgie hat.

D-Dose : Nimmt die Niere schaden, dass sie während der Operation von ihrer eigentlichen Funktion abgehängt wird und dann während der OP-Dauer nicht in üblicher Form in den Organismus einbezogen ist?

PROF. SCHRADER: Bezüglich einer temporären Minderperfusion (Durchblutung) ist die Niere ein relativ resistentes Organ, was auch dazu führt, dass es gut transplantiert werden kann. Auch während einer Nierenteilresektion beim Vorliegen eines Nierenzellkarzinoms sind Ausklemmzeiten von bis zu 30 Minuten bei primär gesunder Niere meist gut tolerabel, wenn auch selten notwendig. Viele Nierentumore können sogar ohne Ausklemmen der Nierengefäße resiziert werden, so dass hier die Gefahr einer Schädigung der Restniere ohnehin nicht gegeben ist. Nur in seltensten Fällen, insbesondere bei großen Tumoren in Einzelnieren ist eine temporäre Kaltperfusion der Niere während der Operations zur Erhaltung einer optimalen Nierenfunktion postoperativ notwendig.

Ursgroth : Wie sicher kann der Tumor durch Angionesehemmer ausgehungert werden. Uns wurde diese Therapie sehr empfohlen? Von der Versagerrate wurde nicht gesprochen. Was passiert mit dem Tumor, löst er sich auf? Was passiert mit dem abgestorben Gewebe? Ist es gefährlich, werden die Zellen durch den Körper geschleust?

PROF. SCHRADER: Im Fall eines fortgeschrittenen oder metastasierten Nierenzellkarzinoms ist derzeit die Therapie mit einem Angiogenesehemmer die Behandlung der Wahl. Sie ist jedoch, wie bereits diskutiert, in den allermeisten Fällen keine kurative, sprich heilende Therapie; der Tumor verschwindet zumeist nicht komplett, die Tumormasse kann jedoch oft signifikant reduziert werden. So kann Lebensqualität und Lebenszeit gewonnen werden bei vertretbarem Nebenwirkungsprofil. Unter Therapie "absterbende" Tumorteile werden vom Immunsystem abgebaut und abtransportiert.

Toelle : Ich neige zu Thrombosen, habe schon 5 gehabt. Verstärkt Nexavar dieses Risiko?

PROF. SCHRADER: Das Auftreten von Thrombosen unter TKI ist keine häufige Nebenwirkung, und das Risiko einer erneuten Thrombose ist sicherlich geringer einzuschätzen als das Tumorprogressionsrisiko ohne eine effektive Therapie, wie sie die Behandlung mit einem TKI (wie Nexavar oder Sutent) darstellt. Die antiangiogenetische Behandlung mittels eines monoklonalen gegen VEGF-gerichteten Antikörpers zeigte in Phase III Studien tendenziell ein noch höherers Risiko, eine Thrombose zu erleiden und sollte somit auch nicht einer TKI-Behandlung vorgezogen werden. Bei Ihrer Anamnese bezüglich dem Auftreten von Thrombosen kann und sollte sicher ohnehin eine antikoagulative Therapie auch unter systemischer Behandlung des Nierenzellkarzinoms fortgesetzt werden.

Saalfeld : Meinem Bruder hat der Nephrologe eine Gewebeentnahme empfohlen. Ich habe gehört, dass das mit CT gemacht wird. Davon war bei meinem Bruder nicht die Rede. Ist es immer erforderlich eine Gewebeentnahme bei der Niere unter CT-Kontrolle zu machen?

PROF. SCHRADER: Die zur Nierenbiopsie benötigte Bildgebung hängt ab von der Art des zu punktierenden Befundes. Die Standardtechnik zur Durchführung einer Nieren-PE ist sicherlich die Sonographie. Dies muss im Einzelfall entschieden werden.

Besecke : Behandlung mit Interferon alpha hat nicht richtig angeschlagen, mehr Nebenwirkungen, als nützliche Effekte. Jetzt soll was mit einer Substanz Sorafenib kommen. Die heißen ja alle ähnlich und die vielen Informationen, die wir bekommen haben können wir nicht richtig sortieren. Ist das jetzt was, was man unter der Behandlung aushalten kann?

PROF. SCHRADER: Sorafenib stellt heute die Standardtherapie nach Versagen einer zytokin-basierten Therapie (z. B. Interferon-Alpha) dar. Hier konnte im Rahmen einer großen Phase III Studie signifikante Wirksamkeit bei tolerablen Nebenwirkungsprofil nachgewiesen werden. Trotzdem sind die zu erwartenden Nebenwirkungen individuell und sehr unterschiedlich. Mögliche Nebenwirkungen sind Bluthochdruck, Mundschleimhautveränderungen, Durchfall und Übelkeit sowie Hautaffektionen an Händen und Füßen. Diese Nebenwirkungen müssen jedoch nicht auftreten und können durch entsprechende Vorsichtsmaßnahmen oft vermieden werden. Wichtig ist, dass Sie bei einem Arzt oder Zentrum in Behandlung sind, der oder das mögliche Nebenwirkungen kennt, frühzeitig bemerkt und entsprechende Gegenmaßnahmen einleiten kann. Alternativpräparate, wie Sunitinib, haben ein ähnliches Nebenwirkungsspektrum.

Glückskäfer : Wie wird die Nachsorge bei frühzeitig entdecktem Nierenzellca. optimal gestaltet? Ist im Stadium 1a wirklich nur die Kontrolle per Sono und Blutwerte (die ja nicht wirklich aussagekräftig sind) notwendig? Steigt damit nicht die Gefahr Metastasen NICHT frühzeitig genug zu entdecken?

PROF. SCHRADER: Es existieren keine festen Empfehlungen für die Nachsorge des Nierenzellkarzinoms mittels bildgebender Diagnostik, so dass die Verwendung von CT- und Röntgenuntersuchungen individuell sehr unterschiedlich gehandhabt wird. Bei einem pT1a-Tumor ist das Risiko einer metachronen Metastasierung glücklicherweise auch gering, so dass vierteljährliche klinische wie sonographische Kontrollen die Eckpunkte der Nachsorge darstellen sollten und können. Sollten Sie jedoch ein höheres Sicherheitsbedürfnis haben, kann in den ersten Jahren nach Tumornefrektomie auch bildgebende Diagnostik zum Metastasennachweis bzw. -ausschluss durchgeführt werden.

Carlsdotter : Ich mache mir jetzt natürlich Sorgen um meine verbliebene Niere. Die rechte wurde wegen Krebs entfernt. Wie kommt es, dass nur eine Niere betroffen ist (glücklicherweise). Wie häufig und nach welcher Zeit geht das dann auf die andere Niere über?

PROF. SCHRADER: Bilaterale, sprich beidseitige Nierentumore, sind selten und kommen bei weit weniger als 5 % der Patienten vor. Ausnahmen bilden hier lediglich Erbkrankheiten, die mit dem Auftreten von Nierenzellkarzinomen einhergehen können (z. B. Von-Hippel-Lindau-Syndrom). Trotzdem sollte im Rahmen der Tumornachsorge die kontralaterale Niere regelmäßig sonographisch überwacht werden.

Waterstraaten : Der Tumor soll mit einer elektrischen Behandlung eingeschmolzen werden. Klingt ganz einfach und gar nicht so aggressiv. Aber das ist sicherlich nicht so, denn die Chemo soll dann erst 6 Wochen danach beginnen. Können sich in der Zwischenzeit nicht schon irgendwelche Restzellen auf den Weg gemacht haben?

PROF. SCHRADER: Diese Frage ist schwierig zu beantworten. Derzeit gehört weder eine "elektrische Behandlung" noch die Chemotherapie zur Standardbehandlung des Nierenzellkarzinoms. Falls Sie zur Behandlung des Primärtumors einer Thermotherapie meinen, so wird auch diese lediglich bei inoperablen Patienten als Therapiealternative erwogen. Die Chemotherapie wird seit etwa einem Jahrzehnt zur Behandlung des Nierenzellkarzinoms nicht mehr angewandt, da sich herausgestellt hat, dass Sie nicht bzw. kaum effektiv ist. Sie ist zunächst von der Immuntherapie, heute von der "zielgerichteten" Therapie mittels TKI oder mTor-Inhibitoren nahezu komplett verdrängt worden. Und auch diese systemische Therapieformen werden lediglich beim metastasierten Tumorstadium angewandt.

E.Preuss : Sicherlich gibt es viele Fragen hier in der Sprechstunde zu Nebenwirkungen. Ich habe auch eine und wüsste gern, wie das funktioniert bei einer Therapie, die den ganzen Körper erfasst, dann müssen doch die Nebenwirkungen auch überall auftreten. Kann man das eindämmen? (Mutter hat Nierenkrebs)

PROF. SCHRADER: Präparate, die zur Behandlung des systemisch metastasierten Nierenzellkarzinoms eingesetzt werden, wirken in der Tat im gesamten Körper. Das Nebenwirkungsprofil der einzelnen Substanzen ist jedoch sehr unterschiedlich. Hier kann nicht verallgemeinert werden. Ein großer Vorteil der neuen zielgerichteten Substanzen ist, dass sie überwiegend nur die Stoffwechselwege hemmen, die beim Nierenzellkarzinom krankheitsbedingt übermäßig aktiviert werden. Somit werden auch die Nebenwirkungen im Vergleich zur klassischen Chemotherapie reduziert und Zweittumorerkrankungen, die Folge einer Chemotherapie sein können, nahezu ausgeschlossen. Bei Ihrer Mutter muss man in Abhängigkeit vom verwendeten Präparat die zu erwartenden Nebenwirkungen bedenken und falls möglich prophylaktische Maßnahmen zur Vermeidung ihres Auftretens ergreifen.

PROF. SCHRADER: Ich danke allen Teilnehmern für die vielen interessanten Fragen und wünsche Ihnen allen einen schönen Abend!

Ende der Sprechstunde.